支气管扩张症
其实这个考点可能就是干性支扩：只有咯血，无任何其他症状！
支气管扩张可发生于肺内各个部位。一般感染引起下叶（左侧更多见）、右中叶和左舌叶支气管扩张；结核常引起上叶尖后段支气管扩张（C对ABDE错）（北京大学医学出版社内科学P87）。
病因
支气管扩张症（A对）多见于儿童和青年，其中大多数继发于支气管-肺感染和阻塞，使支气管反复发生炎症，致使支气管壁结构破坏，所引起的支气管异常和持久性扩张。
支气管肺癌（P75-P76）（B错）的病因和发病机制尚未明确，通常认为与吸烟、职业致癌因子、空气污染和电离辐射等因素有关。
慢性支气管炎（P19）（C错）的病因尚不完全清楚，可能是吸烟、职业粉尘和化学物质等环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。
支气管哮喘（P28）（D错）是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，发病具有家族聚集现象。
阻塞性肺气肿（E错）与炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制、氧化应激机制等有关。
昭昭讲支扩病理机制就是 小支气管的反复感染和阻塞
肯定是支扩，去翻书，感染继发阻塞，阻塞加重感染，相辅相成
本来选了慢支，看完答案，觉得题目问的是病因，阻塞是支扩的病因，阻塞是慢支的结果
支气管扩张症反复发生支气管化脓性炎症，反复加重多次住院时，易并发铜绿假单胞菌（D对）感染。大肠杆菌（A错）为机会致病菌。耐甲氧西林金黄色萄萄球菌（B错）也可致支气管扩张，但不如铜绿假单胞菌多见。军团菌、耐青霉素肺炎链球菌（CE错）非支气管扩张症的致病菌。
支气管扩张最常见的感染细菌是绿脓杆菌
支扩病原体：卡脖吸血，练就金铜。
（卡他莫拉、克雷伯杆、流感嗜血杆、链球菌、金葡菌、铜绿假单胞）
反复感染是铜绿
反复使用抗生素是耐甲氧西林金葡菌
肺炎--肺链
反复支扩--铜绿
吸入性肺脓肿--厌氧菌
血源性肺脓肿--金葡
疖痈—金葡
上呼吸道感染细菌--乙型溶链
风湿热—乙型溶链
急性肾炎—乙型溶链
猩红热—乙型溶链
丹毒、蜂窝织炎—乙型溶链
脓皮病—乙型溶链
感染性心内膜炎—草链（亚急性） 金葡菌（急性）
吸烟（C错，为本题正确答案）可引起慢性支气管炎，肺癌等呼吸道疾病，但不是导致支气管扩张症的诱发因素。自身免疫异常（A对）如干燥综合征，ABPA，类风湿关节炎等疾病可诱发支气管扩张症。病原体感染（B对）：细菌，真菌，分枝杆菌，病毒感染均可能诱发支气管扩张症。先天性解剖缺陷（D对）如巨大气管-支气管症等疾病常引起弥漫性支气管扩张。气道异物（E对）可引起气道阻塞，导致支气管扩张的发生。
吸烟与支扩无关
饮酒与冠心病无关
支扩病理机制就是 小支气管的反复感染和阻塞
诊断
支扩四层，上层为泡沫，下悬脓液成分，中为浑浊黏液，底层为坏死组织沉淀物。
肺脓肿三层，上层泡沫，中层粘液，底层坏死
肺脓肿三个字，所以分三层；
支气管扩张，扩大一层，所以分四层。
我是这么记的……
见痰 总结
➊支扩——单侧肺底部湿性啰音，且长期固定存在
➋特发性肺纤维化——听诊特点为在双肺基底部闻及吸气末细小的Velcro啰音。
乱入一下，儿科鉴别支气管肺炎和支气管炎：
支气管肺炎固定中细湿罗音，
支气管炎不固定～
我的天，八版教材已经取消“固定性湿啰音是支气管扩张的特征性表现”这种表述了。
肺癌也是，这两个区别主要看年龄！ 年纪大点的肺癌
支气管动脉造影术对咯血有较好的诊治效果，为明确支扩咯血患者出血部位最有价值的检查。支气管动脉造影明确出血部位，支气管镜不能查细末支气管（A对）。纤维支气管镜可达到3级支气管，可窥见4级支气管，而支扩病变一般都发生于较远的支气管，故经纤支镜直接窥见支扩病变概率不高（D错）。胸部CT（HRCT）（B错）有无创、易重复、易接受的特点，为支气管扩张的主要诊断方法，但不能明确出血部位。肺动脉造影（C错）主要用于肺内血管性疾病的诊断或术前了解肺内血管状况，肺部疾病大咯血患者术前确定出血部位。胸部X线片（E错）对判断有无支气管扩张缺乏特异性，对明确支气管扩张咯血出血部位亦无明显价值。
#？
明确支扩咯血部位和扩张：造影
明确支扩 大 咯血部位和扩张：支气管镜
（小气道支气管镜无法到达）
现在最新的纤维支气管镜已经可以看到8-11级支气管了，大苗说现在这个年份可以放心选支气管镜
书上原话是纤维镜是在支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上用，但是段支气管以下的细支气管还是用支气管动脉造影，昭昭说
让我2024年的人学第十版的人说一下，肯定有人在支气管镜检和支气管动脉造影里面纠结。如果在16年肯定要用支气管动脉造影，支气管镜检小气道根本看不到，就算在大气道看到了什么也做不了。可是2024年第十版出现了纤维支气管镜，这个纤维支气管镜就厉害了不光可以看咯血，看到咯血之后还可以喷撒凝血酶，还可以填充气囊止血。（纤维支气管镜在第十版神一样的存在，ct，x线看不到的肺结核也可以用它在支气管壁上发现。同样，肺癌也是如此。）（还可以取出异物或者活检和刷检）（也可以肺泡灌洗）（还可以局部治疗）
脓痰基本是支扩，跟低热盗汗基本结核一样的解题技巧
#咯血 #总结
记得以前考试说过，咯血就三个病，支扩，结核，肺癌
二狭，金葡菌肺炎，肺脓肿，肺栓塞
咯血：肺癌、肺结核、肺栓塞、支扩、金葡菌肺炎、肺脓肿、二尖瓣狭窄（7个）
咯血量：
- 多：大/中等量咯血：支气管动/静脉（肺静脉弹性好，一般不破裂）
- 少：小咯血/痰中带血/粉红色泡沫样痰：支气管/肺泡周围毛细血管破裂
体循环：支气管周围毛细血管/支气管动脉破裂，支扩、结核
肺循环高压：
- 二尖瓣狭窄：肺泡周围毛细血管破裂/支气管静脉破裂
- 左心衰：肺泡周围毛细血管破裂
杵状指(趾)：
记忆：废材阔农爱搂钱，干咳先吃哑巴亏
慢性肺源性心脏病、支气管扩张、脓胸、脓肿、肺癌、动静脉瘘、特发性肺纤维化 、肝硬化、克罗恩病、先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、溃疡性结肠炎
ps：慢性支气管炎、COPD不导致
本例患者为20岁青年，自幼咳嗽，感冒后加重，有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，咳大量脓痰（为支气管扩张的典型表现），符合支气管扩张症（C对）的诊断。慢性肺脓肿（B错）、肺脓肿继发感染（E错）一般有反复发热和咯血，持续数周到数月，且炎症累及壁层胸膜可引起与呼吸有关的胸痛，与本例患者临床症状不符。慢性支气管炎（A错）起病缓慢，病程长，反复急性发作而病情加重，主要症状是咳嗽咳痰伴有喘息，无大量脓痰，故不考虑诊断为慢性支气管炎。先天性支气管囊肿（D错）多数无症状，由常规胸部X线检查发现，囊肿较大，压迫肺组织和纵膈时，可有呼吸困难、咳嗽和发绀等；继发感染则出现发热、胸痛、咳嗽咯痰、咯血等症状。
自幼感染，百日咳，麻疹病史，病程长—支气管扩张
自幼反复感染的，一定是支气管扩张
慢性肺脓肿是数周，数月；不会和支扩一样数年
病程短—肺脓肿。错。。区别在慢性肺脓肿没有支扩的表现，比如咯血、固定湿啰音、杵状指。都可咳大量浓臭痰（支扩厌氧菌感染），都可病程长达数年。急性肺脓肿才是病程短。
支扩1/3不咯血，结核1/3咯血
支气管扩张多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血（A错），病变重可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音（D对）。慢性咳嗽，常伴低热、盗汗、咯血，上肺可有湿啰音是肺结核的临床表现（E错）。慢性咳嗽咳白色泡沫痰，很少咯血，双肺可有干湿啰音（B错）是慢性左心衰的临床表现。慢性咳嗽咳大量脓血痰，反复高热，病变部位可有湿啰音（C错）是肺脓肿的临床表现。
固定的啰音是支扩。
固定的心音分裂是房缺。
慢性左心衰：咳白色泡沫痰
慢支：咳白色黏液痰和浆液泡沫痰
典型的肺脓肿症状：咳大量脓臭痰（300～500ml），咳出烧退。考试通常出题是这种典型的，容易鉴别。
患者为中年男性，既往出现咯血的症状，咳嗽不显著，无咳痰及呼吸困难，无慢性心肺疾病史，双肺呼吸音清晰，胸部X线片未见异常，考虑诊断为干性支气管扩张的早期（干性支气管扩张的症状为反复咯血）。支气管扩张症首选检查为胸部CT（D对），可清楚显示囊状扩张的支气管。
支气管动脉造影（C错）为过去诊断支气管扩张症的金标准，但因其为创伤性检查，现已被HRCT所取代。
上呼吸道检查（A错）、支气管镜（B错）、肺动脉造影（E错）可作为支气管扩张诊断的辅助检查，但特异性不高，不作为首选。
明确诊断病因：胸部CT（HRCT）
明确大咯血部位和扩张：支气管动脉造影
明确咯血部位和扩张：纤支镜
（大咯血用造影，咯血用镜子，后面有题）
干性支气管扩张：以反复咳血为唯一症状，平时无咳嗽、咳浓痰等症状，患者无异常肺部体征。
支气管扩张可分为囊状扩张和柱状扩张，其中支气管囊状扩张X线典型表现为卷发状阴影；支气管柱状扩张X线典型表现纵切面为轨道征（双轨征）（E对），横切面为环形阴影，产生机制为受累肺实质通气不足、萎陷，扩张气道聚拢。蜂窝肺（A错）是多种晚期肺疾病形成以蜂窝样为特征的肺部改变。鼠尾征（B错）指支气管肺癌沿支气管的纵轴浸润蔓延，使支气管呈尾巴状狭窄且不规则的缺损。残根征（C错）为肺动脉高压时，中心肺动脉扩张和外周分支纤细的X线表现。树芽征（D错）是指病变累及细支气管时，由于炎性渗出物或分泌物堵塞细支气管的表现。
➊双轨征——支气管扩张——柱状扩张
➋蜂窝，磨玻璃——肺纤维化，间质肺疾病
➌ #鼠尾征——指支气管肺癌沿支气管的纵轴浸润蔓延，使支气管呈尾巴状狭窄且不规则的缺损。
➍残根征——为肺动脉高压时，中心肺动脉扩张和外周分支纤细的X线表现
➎ #树芽征——是指病变累及细支气管时，由于炎性渗出物或分泌物堵塞细支气管
树丫症：肺结核 那是柳芽征吧
肺结核：哑铃征
#垂柳征 #双轨征 #卷发征
纤维空洞型肺结核➡️垂柳征
脑膜瘤mri表现：鼠尾征
支扩囊状扩张：卷发征
支扩柱状扩张：轨道征
支气管柱状扩张:双轨道征/串珠状
支气管囊状扩张:蜂窝样/卷发样阴影
囊状印戒征。
轨道征：①支扩②系膜毛细血管性肾小球肾炎
“1”轨道征。
“2”环状阴影，有时可见到液气平面。
患者男性，有长期咳嗽、咳脓痰和咯血（支气管扩张常见的临床表现）病史，并有乏力，发热（提示感染加重），消瘦等症状，因此可能的诊断是支气管扩张（C对）。
慢性支气管炎（P20）（A错）主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息，一般为白色黏液和浆液泡沫性痰，偶可带血。
肺结核（P65）（B错）多表现为长期午后潮热，夜间盗汗，痰的性质多为黏液性痰，倦怠乏力和食欲减退等症状。
肺脓肿（P58）（D错）临床特征为高热，咳嗽和咳大量脓臭痰，症状一般不会持续多年。
肺囊肿（P60）（E错）继发感染可出现咳嗽、咳痰表现，但一般不会出现脓性痰。
结核不会是脓痰的，想想林妹妹如果一大口黄痰吐在帕子上，贾宝玉还会喜欢她吗。肯定是一点点粘液痰，最好带点血丝的那种才动人。
中年男性患者，咳嗽、咳脓痰、湿啰音、杵状指，X线片示双下肺多个囊状透亮区，部分可见液平。最可能的诊断是支气管扩张（E对）。慢性肺脓肿（A错）临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线检查可见局部浓密炎症阴影，肺实质内厚壁空洞或伴液平（P57-P58）。慢性阻塞性肺疾病（B错）主要症状包括：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、桶状胸、双侧语颤减弱、肺部过清音、部分病人可闻及湿啰音和（或）干啰音。胸部X线检查慢阻肺早期胸片无异常变化。以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿（P23）。慢性纤维空洞性肺结核（C错）有结核的症状，可有发热、咳嗽、咳痰和咯血，有空洞，肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿（P68）。过敏性支气管肺曲霉病（D错）病人喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效。胸片或CT显示中央性支气管扩张（肺野内侧2/3的支气管）和一过性肺浸润，表现为上叶一过性实变或不张，磨玻璃阴影伴马赛克征，黏液嵌塞，可发生于双侧（P55-P56）。
我问了呼吸科主任，兄弟们！
肺脓肿病史一般不可能10年，会发展成脓毒血症，恶变，而且一般人体质不可能撑过10年。再结合症状体征（忤状指），辅助检查（液平），答案是支气管扩张！
支扩:囊状透亮区，杵状指
肺脓肿：薄壁囊腔
支扩：中青年，反复脓痰、痰中带血，囊状透亮区
肺脓肿：高热，厚壁空洞
女性，55岁（支气管扩张症好发年龄），近5年来反复痰中带血或大咳血（提示持续反复），胸片示右下肺纹理粗乱，有多个不规则的圆形透亮阴影（支气管扩张症的影像学检查表现）。根据患者症状、体征、影像学检查的特征，首先考虑可能是支气管扩张（C对）。慢性支气管炎（A错）多与感染或非感染因素长期刺激密切相关，临床表现为咳嗽、咳痰或喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上；肺脓肿（B错）是肺组织遭受以厌氧菌为主的多种病原菌侵犯，发生炎症、坏死、液化，最终形成局限性脓液积聚的脓腔，患者多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等。肺癌早期（E错）大咯血少见。支气管结核（D错）是因结核杆菌感染气管和支气管导致的疾病，是一种传染性疾病，主要症状有刺激性干咳、咳痰、咯血、低热、盗汗等。
环状透亮阴影是痰液，患者虽咳痰少，但是肺里面痰多？透亮影是气体。
支气管囊样扩张
考试中多年反复咯血，而且是多量的鲜血的选择有且只有一个疾病——支气管扩张（肺癌不会大咯血）
X线——双轨征，环形阴影。支气管扩张典型表现
右下肺——支扩好发于下肺
支扩好发左下叶，异物好发右叶
见好发部位 总结
大量脓臭痰见于支扩和肺脓肿
由于没有说高热，不予考虑肺脓肿
支扩vs.慢性肺脓肿
共同点：都可以有发热、脓痰、气液平、痰中带血（金黄色葡萄球菌引起的血源性肺脓肿，可痰中带血）
支扩是长期咳脓痰，可出现咯血，慢性肺脓肿咳脓痰的时间短，且是薄壁，无咯血。
🍎支扩与肺脓肿鉴别点：
1、病程（支扩多为数年，肺脓肿＞3月即为慢性）
2、肺脓肿多有高热，也可低热盗汗（基本不考）
3、影像表现：支扩印戒征，卷发征，双轨征等；肺脓肿厚壁不一空洞，液平
4、痰液分层
……………
治疗
双侧支气管扩张反复大咯血，考虑广泛性病变采用支气管动脉栓塞术治疗（B对）。支扩出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素（A错）。切除病变肺叶（C错）适用于病变局限的支气管扩张反复大咯血。口服钙通道阻滞剂（D错）适用于变异性心绞痛以及降压的治疗，与治疗支扩导致的大咯血无关。支气管镜下介入治疗（E错）不适合双侧支扩的大咯血。
广泛用栓塞，局限手术切除。如果发生反复的大咯血，病变在一叶就切除，病变在两叶就拴塞。
支扩咯血是支气管动脉
二狭咯血是支气管静脉
支扩咯血首选垂体后叶素止血，药物治疗无效或反复发作时，看病变肺叶，如果只累及一个肺叶，则行手术切除肺叶，如果超过一叶，则行支气管动脉栓塞。
注意：
反复咳血禁用镇咳药，慎用镇静药❗️
合并肺心病时，不能手术❗️
女，75岁，咯血10天，每日咯血量约20ml（咯血量小），既往发作两次（非反复咯血），抗感染治疗后好转（抗感染有效）。患者肺CT显示双肺均有问题，考虑支气管扩张，目前首选的治疗方法为抗感染治疗（C对）。
支气管扩张症病人出现痰量增多及其脓性成分增加等急性感染征象时，需应用抗感染药物。
如支气管扩张为局限性，经充分内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术（A错）切除病变肺组织。
如大出血来自增生的支气管动脉，经休息和抗生素等保守治疗不能缓解仍反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗（D错）。
对反复咯血的病人，如果咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛、卡络磺钠、云南白药等止血药物（B错）。
若出血量中等，可静脉给予垂体后叶素（E错）或酚妥拉明。
出血量少（每日＜100ml）应该用药物治疗，若出血量大（每日＞500ml），经内科治疗无效，可考虑栓塞或手术治疗。
咯血量20ml，还就咯血2次，而且抗感染治疗有效的情况下，你跟我说要栓塞治疗一个75岁老太太的支气管动脉？是怕她儿子砍不死我吗？
患者咳嗽、咳脓痰、间断咯血10年（为支气管扩张的典型表现），提示为支气管扩张。近5天来受凉后症状加剧，考虑为支气管扩张伴发感染，抗感染治疗首选的抗生素选氨苄西林（B对）、阿莫西林、头孢克洛。头孢曲松（A错）主要用于肺炎、支气管炎、脓胸等。头孢他啶（C错）主要用于败血症、菌血症、支气管炎、肺炎、胸膜炎等。青霉素（D错）主要用于败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。阿米卡星（E错）主要用于菌血症或败血症、细菌性心内膜炎、下呼吸道感染、骨关节感染、胆道感染等。
不用猜，解题规律就是：问肺炎、脓胸就选青霉素，这题支扩感染加重就用氨苄西林/阿莫西林，这是默认规律。但实际临床上根本不会去用青霉素，早已广泛耐药了。
社区性默认
（大苗）病因不明~氨苄西林，绿脓杆菌~头孢他啶/亚胺培南，厌氧菌~青霉素
肺炎脓胸：青霉素
支扩，半合成青霉素：xx西林（氨苄西林）
绿脓行、他定行（头孢他定）
厌氧菌首选青霉素、次选甲硝唑
中年男性患者，咳嗽、咳脓痰15年（支扩的典型临床表现），近日发热、咳脓臭痰（提示有感染），查体：左肺下背部呼吸音弱，可闻湿啰音（提示左下肺炎），根据患者的病史、临床症状及体征，考虑诊断可能为支气管扩张症，继发感染，治疗药物应选择哌拉西林+甲硝唑（D对），支气管扩张急性感染时常见的病原菌是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，哌拉西林用于铜绿假单胞菌的治疗，甲硝唑用于厌氧菌的治疗。
支扩最常见的就是铜绿感染，所以治疗中务必包括铜绿假单胞菌，常见抗铜绿抗生素如下
❶头孢1-3代里：
仅头孢他定和头孢哌酮（舒普深）对铜绿有效 其他头孢的抗菌谱均不覆盖铜绿，无效！！！
❷青霉素类：仅哌拉西林他唑巴坦有效（氨苄西林 #？ ）
❸喹诺酮类：仅环丙沙星和左氧氟沙星有效
诺氟沙星不是喹诺酮类吗？为什么不可以用？氟哌酸不属于呼吸喹诺酮 消化道为主
呼吸喹诺酮：莫西沙星，左氧氟沙星
其他顶级抗生素不一一赘述
治疗铜绿的抗生素总结：
1.3/4代头孢——头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟铜绿
2.哌拉西林
3.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南，但是厄他培南不可）
4.氨基糖苷类（有的题首选）———庆大霉素、链霉素、阿米卡星
5.喹诺酮（沙星）
好像只有哌拉西林才能用在铜绿上，其他西林好像不行。
用β类酰胺酶抑制剂的原因是青霉素和头孢都属于β内酰胺类抗生素，而铜绿是β内酰胺酶菌，能分泌β类酰胺酶分解青霉素和头孢，所以要加用。
所以
铜绿⇨哌拉西林（青霉素）➕舒巴坦（β类酰胺酶抑制剂）/三代头孢（铜绿是G⁻，三代头孢对G⁻作用强：他啶一曲派塞酮）
并发症
继发性肺脓肿 最常见病因是支扩